姓  名

所在系别

专业班级

联系方式

请假天数

离返校时间

去  向

请

假

事

由

                    学生本人签字：

                                                     年   月   日

家长姓名

工作单位

联系方式

辅导员

意见

                              签字：

                                                   年   月   日

系

意

见

                               签字：

                                                     年   月   日   

主管学生

副校长审批

                                签字：

                                                     年   月   日

主管教学

副校长审批

                                签字：

                                                     年   月   日