基本

情况

姓名

性别

出生年月

照片粘贴处

身份证

号码

籍贯

家庭人口

家庭通讯信息

详细通讯地址

本人手机号码

邮政编码

家长手机号码

家 庭 成 员 情 况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊

群体

类型

建档立卡贫困家庭学生：口是     口否

最低生活保障家庭学生：口是     口否

孤儿学生：口是     口否

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是     口否

重点优抚对象子女：口是    口否

影响家庭经济状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况：                                                             

家庭遭受突发意外事件：                                                              

家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱的情况：                                             

家庭成员失业情况：                                                                 

家庭欠债情况：                                                                      

其他情况：                                                                          

学生 本人 签字

监护人签字

特别困难（勾选）

比较困难（勾选）

一般困难

（填写缘由）

建档立卡贫困家庭子女

享受城乡最低生活保障人员

孤儿

残疾家庭及残疾学生

重点优抚对象（特困供养学生、烈士子女）

学生本人或其家庭成员患重大疾病

家庭遭遇不可抗力或自然灾害造成人身及财产重大损失

（其它情况导致家庭经济困难）

班级审核意见：

（班主任签字）

二级学院或系部审核意见：

（公章）      年     月     日

学院（校）审核意见：

（公章）    年    月    日