姓名

性别

毕业院校

毕业时间

学历

学制

培养方式

身份证号码

政治面貌

基层服务期起始年份

本人电话

备用（家人）电话

户籍所在地

　　　  省（区、市）     　市　　 　　县（市、区）

基层就业工作单位

本人银行卡卡号

本人银行卡开户行

（具体到开户银行支行）

资助类型

[  ]学费补偿   [  ]助学贷款代偿（二选一）

本人承诺

本人承诺以上填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

本人签字：　　            年　　月　　日

实际缴纳学费金额

经审核，该同学在校期间实际缴纳学费共计     　   元。

学校财务部门盖章       年　 月　 日

助学贷款学费

本金金额

经审核，该同学办理的国家助学贷款中用于学费的本金金额共计  　　　元。在我校未申请过学费补偿和国家助学贷款代偿。

学校资助部门盖章       年　 月　 日

补偿代偿资格及

金额审核意见

经审核，该同学符合宁夏基层就业学费补偿国家助学贷款代偿申请资格，同意给予其[  ]学费补偿 [  ]国家助学贷款代偿金额共计：          元。

  高校或县级教育行政部门公章      年    月  日